Online bestellen | Dierenkliniek Schaijk

     

Door onderstaand formulier in te vullen kunt u chronische medicatie, antiparasitica en voeding voor uw huisdier(en) bestellen.

Middelen die u NIET via dit formulier kunt bestellen
• Alle medicatie die antibiotica bevatten.
• Alle recept-plichtige medicatie die niet door ons is voorgeschreven en/of waarvoor u geen (herhaal)recept heeft.

LET OP houd er rekening mee dat dit bestelformulier uitsluitend bedoeld is voor patiënten die bij ons geregistreerd staan.

Uw gegevens

Alle velden met (*) zijn verplicht.

Achternaam*:

Naam huisdier*:

Postcode*:

Huisnummer*:

Telefoonnummer*:

E-mailadres*:

Uw bestelling

Ik bestel*:

Hoeveelheid*:

Huidige dosering*:

Voor hoeveel dagen nog op voorraad?*:

Zijn er veranderingen in de gezondheid van uw dier?:

Ja
Nee

Indien ja, geef een toelichting:

Gewenst(e) product(en)*:

Veiligheidsvraag:

Contact praktijk:

Ik heb de privacyverklaring gelezen en ga hiermee akkoord: